Субботник в Ялтинском роддоме

«Крыммедстрах»: о бесплатных обследованиях, страховых представителях и возмещении денег, потраченных на лечение

Порой пациенты сталкиваются с тем, что при получении медпомощи им предлагают оплатить услуги. Как этого не допустить и что делать, если личные средства уже потрачены, рассказал руководитель службы защиты прав застрахованных ООО «СМК «Крыммедстрах» Андрей Коротченко.

— Все ли приемы врачей и обследования оплачиваются в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)?

— Если заболевание подлежит лечению в рамках  Территориальной программы ОМС, то все обследования и приемы врачей пациент должен получить бесплатно. А по ОМС оплачиваются практически все заболевания, кроме психиатрических, наркологических, венерологических, туберкулёза и ВИЧ (СПИД). Если у человека, например, неврологическое заболевание, то независимо от того, на каком этапе он получает медицинскую помощь: в стационаре, в поликлинике или скорую помощь – он получает её бесплатно по полису ОМС. В понятие «получение медицинской помощи» входят и приемы врачей, и необходимые обследования.

—Установлены ли какие-либо сроки для получения медицинской помощи?

—Сроки ожидания медицинской помощи установлены нормативными документами. Так, неотложную помощь пациент должен получить в течение 2-х часов с момента обращения, ожидание приема участкового врача не более 24-х часов с момента обращения, консультации врачей-специалистов – не более 14 дней, проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований – не более 14 дней, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ангиографию – не более 30 дней (для пациентов с онкологическими заболеваниями – не более 14 дней со дня назначения), плановую госпитализацию в стационар – не более 30 дней со дня выдачи направления на госпитализацию (для пациентов с онкологическими заболеваниями – не более 14 дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания).

— Что делать, если предлагают оплатить лечение? Зачастую пациентам говорят, что по полису ОМС он будет ждать обследование долго, а гораздо быстрее пройти его за плату. Что делать в этой ситуации?

— Во-первых, нужно вспомнить о регламентированных сроках ожидания, о которых было сказано выше. Во-вторых, нужно обратиться за помощью к своему страховому представителю. Страховой представитель даст разъяснения и окажет помощь, если человека вынуждают платить деньги.

- А если пациент уже сделал обследование за плату в какой-то частной клинике, можно вернуть потраченные средства?

- Если вы уже заплатили за медуслуги, сохраните копию направления и чеки или другие платежные документы, подтверждающие оплату, чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денежных средств, — комментирует Андрей Коротченко.

— Как происходит возврат денег?

— После получения заявления страховая компания рассматривает представленные пациентом документы, а также медицинскую документацию по этому случаю. Страховые представители-эксперты оценивают порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи, в том числе обоснованность выдвинутых пациентом претензий. Если обращение гражданина признается обоснованным, то страховая компания предписывает медицинской организации вернуть денежные средства. После этого пациенту нужно написать заявление на имя главного врача о возврате средств и указать счет для их перечисления. Если средства не возвращены, человек вправе обратиться в суд. Сама страховая компания не выплачивает денежные средства застрахованным лицам, затраченные ими на лечение. А вот если гражданин по своему желанию и без направления от лечащего врача решит пройти какие-либо обследования за плату, то расходы на лечение возмещены не будут, — пояснил Андрей Коротченко.

— Где пациент может найти страховых представителей, чтобы получить помощь?

— Проще всего сделать это по телефону: можно позвонить с любого телефона на номер «горячей линии» своей страховой компании, данный звонок абсолютно бесплатный. А в нескольких поликлиниках уже установлены телефоны прямой связи со страховыми представителями: в Евпаторийской и Ялтинской взрослых поликлиниках, в Симферопольской  поликлинике №2, Симферопольской  поликлинике №3 и Симферопольской  поликлинике №5, в поликлиниках Бахчисарайской ЦРБ и Симферопольской ЦРКБ (Луговской больницы). Красные телефонные аппараты прямой связи размещены в районе регистратур, доступ к ним свободный, поэтому воспользоваться ими может каждый.

ООО «СМК «Крыммедстрах» (лиц.ОС «4325-01» от 13.07.2015г. выдана ЦБ РФ, член Всероссийского союза страховщиков, рег.№160). Обращайтесь по адресам: г. Симферополь, ул. Карла Маркса, д. 29, г. Ялта, ул. Набережная им. Ленина, д. 3. Телефон: +7 (978) 913 00 44, (3654) 23 43 95, по телефону «горячей линии»: 8-800-100-77-03, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., на сайте www.oms-crimea.ru в рубрике вопрос-ответ.

В ГБУЗ РК «Ялтинская ГБ №1» установлен телефон прямой связи со страховым представителем

ООО «СМК «Крыммедстрах» сообщает о размещении телефона прямой связи со страховым представителем в ГБУЗ РК «Ялтинская ГБ №1» в поликлинике по адресу: г. Ялта, ул. П. Тольятти, 13 в холле первого этажа возле регистратуры.

При возникновении затруднений при получении бесплатной медицинской помощи, а также для получения консультации по вопросам ОМС, застрахованному нужно всего лишь снять трубку, выбрать свою страховую компанию, после чего без набора номера он свяжется со страховым представителем.

Обратить к страховому представителю также можно:

- в медицинской  организации:

1. ГБУЗ РК «Ялтинская городская больница №1»

г. Ялта, пгт. Ливадия, ул. Севастопольское шоссе, д. 2 (приемный покой, 1 этаж)
Режим работы:

Понедельник, четверг: 9.00-13.00 без перерыва

2. ГБУЗ РК «Ялтинская городская больница №1»

г. Ялта, ул. П. Тольятти, 13(Ялтинская городская поликлиника, 1 этаж, каб. №1)
Режим работы:

Вторник, пятница: 9.00-13.00 без перерыва

3. ГБУЗ РК «Ялтинская городская больница №1»

г. Ялта, ул. Красноармейская, 8 (Ялтинская детская поликлиника, 2 этаж, каб.№203)
Режим работы:

Среда: 9.00-13.00 без перерыва

- в офисе СМК «Крыммедстрах» по адресу:

г. Ялта, ул. Набережная им. Ленина, д.3.

Режим работы:

Понедельник-пятница: 8.00-17.00, без перерыва

Суббота, воскресенье — выходной

- по телефону «горячей линии»  СМК «Крыммедстрах»: 8-800-100-77-03;

- на адрес электронной почты: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра..

ООО «СМК «Крыммедстрах», лицензия ОС №4325-01 от 13.07.2015 г. выдана ЦБ РФ

«Крыммедстрах»: новые технологии в реализации защиты прав пациентов

С января 2019 года в России стартовал федеральный проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи», рассчитанный до 2024 года. Главная его задача – создание системы управления качеством оказания медицинской помощи и сопровождения пациента в процессе лечения, включая защиту его прав. Защита прав пациента будет реализовываться, в том числе, с помощью так называемых каналов связи со страховыми представителями.

Подробнее о нововведении и его плюсах для пациентов рассказала генеральный директор ООО «СМК «Крыммедстрах» Елена Сидорова.

— Елена Александровна, что за специальные каналы связи между пациентами и страховщиками и где они расположены?

— Страховые медицинские компании организуют каналы связи на базе медицинских организаций, в первую очередь тех, которые оказывают первичную поликлиническую помощь. У нас, в Крыму и Севастополе, каналы связи организуются в виде постов или визитов страховых представителей и телефонов прямой связи с «горячей линией» страховой компании. Основная цель организации таких каналов связи - обеспечить возможность для граждан получить немедленную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи на всех ее этапах.

— Если с постами страховых представителей в медицинских организациях все понятно, они существуют не первый год, то телефоны прямой связи – это новшество для нашего региона. Каков принцип работы этих телефонов?

— Для получения консультации или помощи по вопросам ОМС нужно всего лишь снять трубку и нажать кнопку с названием своей страховой компании. Телефон свяжет вас со страховым представителем. Те, кто уже опробовал такой способ, положительно отзываются о новых телефонах, считают данный сервис удобным и полезным.

— Часто ли крымчане обращаются в страховые компании и как им помогают?

— Да, к нам поступает много обращений. Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг, отказ в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ, поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно.

Например, к страховому представителю обратился житель Бахчисарайского района, который не мог попасть на консультацию к офтальмологу в Республиканскую клиническую больницу, потому что ему отказывали в выдаче направления. Страховой представитель «Крыммедстраха» разобрался в ситуации и организовал получение необходимого направления.

Или: пациенту дали направление на УЗИ сердца, однако записывать его на исследование поликлиника не спешила, оттягивая запись на несколько месяцев. После того, как в процесс по просьбе пациента вмешался страховой представитель, пациенту назначили дату УЗИ в положенные сроки. И таких примеров можно приводить много.

— То есть каналы связи – это действенный способ для получения помощи? Тогда жителям Крыма нужно пользоваться такой возможностью.

— Конечно. За девять месяцев 2018 года застрахованные обращались к нашим страховым представителям за помощью и консультациями 22 тысячи раз, а в этом году - уже 26 тысяч раз. Значит, потребность в помощи страховых представителей есть, и она растет.

В каких случаях нужно обращаться к страховому представителю:

- необходима консультация по вопросам получения медицинской помощи,

- отказывают в получении медицинской помощи, в том числе при наличии у Вас направления на обследование, госпитализацию или консультацию врача,

- от Вас требуют приобретения лекарств при лечении в дневном или круглосуточном стационаре,

- возникают вопросы по прохождению профилактических мероприятий (профосмотр, диспансеризация).

Как можно получить помощь:

- по телефонам прямой связи, которые расположены в лечебных учреждениях (поликлиниках);

- по телефону контакт-центра Территориального фонда ОМС;

- по телефону «горячей линии» своей страховой компании;

- к страховым представителям в медицинских организациях;

- к страховым представителям в офисах своей страховой компании.

По материалам газеты «Комсомольская правда» от 30.10.2019 №044-т.