«Крыммедстрах»: о бесплатных обследованиях, страховых представителях и возмещении денег, потраченных на лечение

Порой пациенты сталкиваются с тем, что при получении медпомощи им предлагают оплатить услуги. Как этого не допустить и что делать, если личные средства уже потрачены, рассказал руководитель службы защиты прав застрахованных ООО «СМК «Крыммедстрах» Андрей Коротченко.

— Все ли приемы врачей и обследования оплачиваются в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)?

— Если заболевание подлежит лечению в рамках  Территориальной программы ОМС, то все обследования и приемы врачей пациент должен получить бесплатно. А по ОМС оплачиваются практически все заболевания, кроме психиатрических, наркологических, венерологических, туберкулёза и ВИЧ (СПИД). Если у человека, например, неврологическое заболевание, то независимо от того, на каком этапе он получает медицинскую помощь: в стационаре, в поликлинике или скорую помощь – он получает её бесплатно по полису ОМС. В понятие «получение медицинской помощи» входят и приемы врачей, и необходимые обследования.

—Установлены ли какие-либо сроки для получения медицинской помощи?

—Сроки ожидания медицинской помощи установлены нормативными документами. Так, неотложную помощь пациент должен получить в течение 2-х часов с момента обращения, ожидание приема участкового врача не более 24-х часов с момента обращения, консультации врачей-специалистов – не более 14 дней, проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований – не более 14 дней, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ангиографию – не более 30 дней (для пациентов с онкологическими заболеваниями – не более 14 дней со дня назначения), плановую госпитализацию в стационар – не более 30 дней со дня выдачи направления на госпитализацию (для пациентов с онкологическими заболеваниями – не более 14 дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания).

— Что делать, если предлагают оплатить лечение? Зачастую пациентам говорят, что по полису ОМС он будет ждать обследование долго, а гораздо быстрее пройти его за плату. Что делать в этой ситуации?

— Во-первых, нужно вспомнить о регламентированных сроках ожидания, о которых было сказано выше. Во-вторых, нужно обратиться за помощью к своему страховому представителю. Страховой представитель даст разъяснения и окажет помощь, если человека вынуждают платить деньги.

- А если пациент уже сделал обследование за плату в какой-то частной клинике, можно вернуть потраченные средства?

- Если вы уже заплатили за медуслуги, сохраните копию направления и чеки или другие платежные документы, подтверждающие оплату, чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денежных средств, — комментирует Андрей Коротченко.

— Как происходит возврат денег?

— После получения заявления страховая компания рассматривает представленные пациентом документы, а также медицинскую документацию по этому случаю. Страховые представители-эксперты оценивают порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи, в том числе обоснованность выдвинутых пациентом претензий. Если обращение гражданина признается обоснованным, то страховая компания предписывает медицинской организации вернуть денежные средства. После этого пациенту нужно написать заявление на имя главного врача о возврате средств и указать счет для их перечисления. Если средства не возвращены, человек вправе обратиться в суд. Сама страховая компания не выплачивает денежные средства застрахованным лицам, затраченные ими на лечение. А вот если гражданин по своему желанию и без направления от лечащего врача решит пройти какие-либо обследования за плату, то расходы на лечение возмещены не будут, — пояснил Андрей Коротченко.

— Где пациент может найти страховых представителей, чтобы получить помощь?

— Проще всего сделать это по телефону: можно позвонить с любого телефона на номер «горячей линии» своей страховой компании, данный звонок абсолютно бесплатный. А в нескольких поликлиниках уже установлены телефоны прямой связи со страховыми представителями: в Евпаторийской и Ялтинской взрослых поликлиниках, в Симферопольской  поликлинике №2, Симферопольской  поликлинике №3 и Симферопольской  поликлинике №5, в поликлиниках Бахчисарайской ЦРБ и Симферопольской ЦРКБ (Луговской больницы). Красные телефонные аппараты прямой связи размещены в районе регистратур, доступ к ним свободный, поэтому воспользоваться ими может каждый.

ООО «СМК «Крыммедстрах» (лиц.ОС «4325-01» от 13.07.2015г. выдана ЦБ РФ, член Всероссийского союза страховщиков, рег.№160). Обращайтесь по адресам: г. Симферополь, ул. Карла Маркса, д. 29, г. Ялта, ул. Набережная им. Ленина, д. 3. Телефон: +7 (978) 913 00 44, (3654) 23 43 95, по телефону «горячей линии»: 8-800-100-77-03, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., на сайте www.oms-crimea.ru в рубрике вопрос-ответ.

В ГБУЗ РК «Ялтинская ГБ №1» установлен телефон прямой связи со страховым представителем

ООО «СМК «Крыммедстрах» сообщает о размещении телефона прямой связи со страховым представителем в ГБУЗ РК «Ялтинская ГБ №1» в поликлинике по адресу: г. Ялта, ул. П. Тольятти, 13 в холле первого этажа возле регистратуры.

При возникновении затруднений при получении бесплатной медицинской помощи, а также для получения консультации по вопросам ОМС, застрахованному нужно всего лишь снять трубку, выбрать свою страховую компанию, после чего без набора номера он свяжется со страховым представителем.

Обратить к страховому представителю также можно:

- в медицинской  организации:

1. ГБУЗ РК «Ялтинская городская больница №1»

г. Ялта, пгт. Ливадия, ул. Севастопольское шоссе, д. 2 (приемный покой, 1 этаж)
Режим работы:

Понедельник, четверг: 9.00-13.00 без перерыва

2. ГБУЗ РК «Ялтинская городская больница №1»

г. Ялта, ул. П. Тольятти, 13(Ялтинская городская поликлиника, 1 этаж, каб. №1)
Режим работы:

Вторник, пятница: 9.00-13.00 без перерыва

3. ГБУЗ РК «Ялтинская городская больница №1»

г. Ялта, ул. Красноармейская, 8 (Ялтинская детская поликлиника, 2 этаж, каб.№203)
Режим работы:

Среда: 9.00-13.00 без перерыва

- в офисе СМК «Крыммедстрах» по адресу:

г. Ялта, ул. Набережная им. Ленина, д.3.

Режим работы:

Понедельник-пятница: 8.00-17.00, без перерыва

Суббота, воскресенье — выходной

- по телефону «горячей линии»  СМК «Крыммедстрах»: 8-800-100-77-03;

- на адрес электронной почты: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра..

ООО «СМК «Крыммедстрах», лицензия ОС №4325-01 от 13.07.2015 г. выдана ЦБ РФ

«Крыммедстрах»: новые технологии в реализации защиты прав пациентов

С января 2019 года в России стартовал федеральный проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи», рассчитанный до 2024 года. Главная его задача – создание системы управления качеством оказания медицинской помощи и сопровождения пациента в процессе лечения, включая защиту его прав. Защита прав пациента будет реализовываться, в том числе, с помощью так называемых каналов связи со страховыми представителями.

Подробнее о нововведении и его плюсах для пациентов рассказала генеральный директор ООО «СМК «Крыммедстрах» Елена Сидорова.

— Елена Александровна, что за специальные каналы связи между пациентами и страховщиками и где они расположены?

— Страховые медицинские компании организуют каналы связи на базе медицинских организаций, в первую очередь тех, которые оказывают первичную поликлиническую помощь. У нас, в Крыму и Севастополе, каналы связи организуются в виде постов или визитов страховых представителей и телефонов прямой связи с «горячей линией» страховой компании. Основная цель организации таких каналов связи - обеспечить возможность для граждан получить немедленную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи на всех ее этапах.

— Если с постами страховых представителей в медицинских организациях все понятно, они существуют не первый год, то телефоны прямой связи – это новшество для нашего региона. Каков принцип работы этих телефонов?

— Для получения консультации или помощи по вопросам ОМС нужно всего лишь снять трубку и нажать кнопку с названием своей страховой компании. Телефон свяжет вас со страховым представителем. Те, кто уже опробовал такой способ, положительно отзываются о новых телефонах, считают данный сервис удобным и полезным.

— Часто ли крымчане обращаются в страховые компании и как им помогают?

— Да, к нам поступает много обращений. Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг, отказ в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ, поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно.

Например, к страховому представителю обратился житель Бахчисарайского района, который не мог попасть на консультацию к офтальмологу в Республиканскую клиническую больницу, потому что ему отказывали в выдаче направления. Страховой представитель «Крыммедстраха» разобрался в ситуации и организовал получение необходимого направления.

Или: пациенту дали направление на УЗИ сердца, однако записывать его на исследование поликлиника не спешила, оттягивая запись на несколько месяцев. После того, как в процесс по просьбе пациента вмешался страховой представитель, пациенту назначили дату УЗИ в положенные сроки. И таких примеров можно приводить много.

— То есть каналы связи – это действенный способ для получения помощи? Тогда жителям Крыма нужно пользоваться такой возможностью.

— Конечно. За девять месяцев 2018 года застрахованные обращались к нашим страховым представителям за помощью и консультациями 22 тысячи раз, а в этом году - уже 26 тысяч раз. Значит, потребность в помощи страховых представителей есть, и она растет.

В каких случаях нужно обращаться к страховому представителю:

- необходима консультация по вопросам получения медицинской помощи,

- отказывают в получении медицинской помощи, в том числе при наличии у Вас направления на обследование, госпитализацию или консультацию врача,

- от Вас требуют приобретения лекарств при лечении в дневном или круглосуточном стационаре,

- возникают вопросы по прохождению профилактических мероприятий (профосмотр, диспансеризация).

Как можно получить помощь:

- по телефонам прямой связи, которые расположены в лечебных учреждениях (поликлиниках);

- по телефону контакт-центра Территориального фонда ОМС;

- по телефону «горячей линии» своей страховой компании;

- к страховым представителям в медицинских организациях;

- к страховым представителям в офисах своей страховой компании.

По материалам газеты «Комсомольская правда» от 30.10.2019 №044-т.

ТОРЖЕСТВЕННОЕ ОТКРЫТИЕ АКЦИИ «РОЗОВАЯ ЛЕНТОЧКА» НА НАБЕРЕЖНОЙ ЯЛТЫ.

Площадка женского здоровья оказалась очень актуальной для жительниц Ялты. Многие из Матерей, кто привёл своих детей на Социально образовательный проект «Азбука профессий» смогли посетить площадку акции «Розовая ленточка» в рамках Всероссийского Проекта «Сохраним жизнь маме”.

Подробнее

Вакцинация от гриппа в цифрах (видео)